Ив Липчик
Перевод Гамзина Юрия
Фрагмент книги “Ориентированная на решение терапия за пределами практик. Работа с эмоциями и терапевтические отношения”. М. – Спб.: Диалектика, 2024.
Несколько лет назад я всегда задавала один из этих вопросов на первом сеансе: «Как вы узнаете, что ваш приход сюда полезен?» или «Если бы вы вернулись на следующей неделе и сказали мне, что заметили небольшое изменение к лучшему, что бы это было?» Я выбрала эти вопросы, чтобы сосредоточить внимание клиентов на целях терапии. Ответы позволили бы понять, куда они хотели бы двигаться. Я также считала, что эти вопросы уводят клиентов от разговоров о проблемах. Ответы на вопросы были разными. Однако они приводили к быстрым решениям лишь в редких случаях.
Около 10 лет назад я перестала использовать эти вводные вопросы из-за того, что узнала из проведенного мной семинара. Участники беседовали друг с другом в небольших группах, и один мужчина впоследствии рассказал, что почувствовал злость, когда его «терапевт» задал ему первый из двух вышеупомянутых вопросов. Он сказал, что хотел рассказать свою историю, но вопрос помешал ему это сделать. Последующее групповое обсуждение заставило меня осознать, что эти ориентированные на будущее вступительные вопросы закладывают основу для терапии, лишая клиента выбора. Это нехороший вариант ОРКТ. Вопрос не в том, когда определять цели терапии, а в том, чтобы эти цели как можно точнее отражали то, чего клиенты от терапии хотят получить.
В этой главе я рассматриваю прояснение целей как непрерывный процесс, в отличие от общепринятого мнения, что конкретные цели должны быть определены в поведенческих терминах на первой сессии, если это вообще возможно (Berg & Miller, 1992; de Shazer, 1985, 1991a; Durrant, 1993; O’Hanlon & Weiner-Davis, 1989; Walter & Peller, 1992). Представленные идеи применимы только для клиентов, обратившихся самостоятельно. В главе 10 мы обсудим работу с недобровольными клиентами.
ЦЕЛИ И РЕШЕНИЯ
Если исходить из предположения, что проблемы не обязательно имеют какое-либо отношение к решениям, из этого следует, что проблемы не обязательно связаны с целями. Клиенты обычно приходят на терапию с определенной целью, но эта цель может не быть решением. Решением будет то, что, по мнению клиентов, сделает их ситуацию менее проблемной или совсем непроблемной в конкретный момент времени.
Цели обычно понимаются клиентами в терминах «или-или»; то есть проблема — когда «все плохо», а решение — когда «все хорошо». «Я никогда больше не буду злиться» или «Мы всегда будем счастливой семьей» — обычные, но нереалистичные целевые ожидания. Эти мысли также являются плохой предпосылкой для стабильности психического здоровья и могут оказаться трудными для достижения, при том, что все, что нам нужно, чтобы найти подходящее решение, — это относительно небольшое изменение. Это разница похожа на отличие между двумя оттенками серого.
Решения — это конечный продукт процесса открытий. Они могут быть далеки от того, что клиенты считали своей целью, когда приходили на терапию. Исходя из этого, «уточнение целей» лучше рассматривать как постоянный мониторинг и переоценку во время терапии того, каким клиенты хотят видеть результат. Совсем недавно Уолтер и Пеллер (1996, стр. 18) описали это как процесс развития смысла и назвали этот процесс «постановкой цели».
ЗАДАЧА УТОЧНЕНИЯ ЦЕЛЕЙ
Убеждение в том, что цель должна быть определена к концу первого сеанса, подкрепляется компаниями медицинского обслуживания, которые требуют конкретных доказательств того, что терапевты используют свое время эффективно. Эта концепция также полезна для обеспечения качества исследований. Действительно, очень важно помочь клиентам определить, чего они хотят от терапии, особенно для такого прагматичного и целенаправленного подхода, как ОРКТ. Однако не следует понимать эту задачу слишком буквально, иначе она станет целью терапевта вместо того, что может понадобиться клиенту в данный момент. Спешка с определением целей может оказать неоправданное давление на терапевтов и клиентов и привести к плохим формулировкам, что в свою очередь приведет к тупиковому разговору. Более того, это может нанести ущерб эмоциональному климату отношений терапевта и клиента.
«Определение цели» предполагает линейность, точность и опору на когнитивный процесс. Оно подразумевает структуру, подобную протоколу. Некоторые клиенты способны определить четкую поведенческую цель в начале терапии, которая остается неизменной до конца терапии. Однако другие слишком эмоционально перегружены, чтобы сделать что-то большее, чем просто описать некоторые «жалобы» (de Shazer, 1985, р. 31–32). Эти жалобы обычно более расплывчаты или абстрактны, чем то, что в конечном итоге определяется как проблема. Чаще всего жалобы пересматриваются в ходе терапевтического процесса до тех пор, пока клиент не поймет, в чем заключается проблема. Четкое понимание проблемы обычно помогает определить цель или то, что будет решением проблемы.
УТОЧНЕНИЕ ЦЕЛЕЙ: ПРОЦЕСС
Требуется время и терпение, чтобы помочь клиентам понять, чего они хотят от терапии. Об этом напоминает нам предположение, что краткосрочная терапия проходит медленно. Эта идея помогает сохранять гибкий подход, слышать, что нам говорят, не слушая намеренно, а также уточнять и спрашивать значения слов только при необходимости.
Представьте себе такой сценарий: вам нужна новая одежда, которую можно надеть на работу или по определенному случаю. Вы обдумываете свои варианты и делаете выбор в отношении стиля и цвета. Например, если вы женщина, вы можете выбрать красное платье. Вы идете в магазин и ищете товар, соответствующий этому описанию. Вам подойдет первый, который вы найдете, и вы его купите. Это возможно, но маловероятно, особенно для женщины. Большинство людей примеряют несколько предметов одежды, которые могут соответствовать их потребностям, и, если им повезет, они найдут тот, который им нравится. Чаще всего, просматривая полки в магазине, они могут выбрать одежду другого цвета или стиля, чем тот, который, по их мнению, им нужен. Женщина, которая думала, что ей нужно красное платье, может в конечном итоге решить, что ей больше подходит черный брючный костюм. Опыт шоппинга предлагает варианты, которые не могут быть сформулированы ожиданиями.
Описанный процесс аналогичен тому, через который проходят наши клиенты. Их воображаемые цели могут измениться, когда им предложат возможность обдумать их с разных точек зрения. Взаимодействие с терапевтом должно предоставить возможность сделать это.
«Уточнение целей» — это процесс, который начинается на первом сеансе и может продолжаться до завершения терапии. Он требует постоянного мониторинга, чтобы убедиться, что мы находимся на том же пути, что и наши клиенты (Walter & Peller, 1994). Есть вопросы, которые автоматически напрашиваются в рамках этого процесса независимо от этапа терапии:
«Как вы думаете, в чем заключается проблема (сейчас)?»
«Как вы узнаете, что проблема решена?»
«Как вы поймете, что вам больше не придется сюда приходить? По каким признакам это будет заметно?»
«Что должно измениться, чтобы это произошло, с точки зрения вашего поведения, мыслей и чувств?»
«Что вы заметите особенного в других участниках ситуации?»
«Какова ваша самая смелая фантазия о том, чего вы хотите?»
Любая версия чудесного вопроса также хорошо помогает прояснить ситуацию с целями.
После того, как будет достигнуто соглашение о направлении, мы сможем использовать шкалирующие вопросы для отслеживания прогресса в приближении к решению.
Причина, по которой в ОРКТ так важно помогать клиентам прояснить свои цели, заключается в том, что, пока клиенты не поймут, чего они действительно хотят, они не смогут найти решение. Потому что каждый клиент уникален и терапевты не могут менять клиентов; клиенты должны измениться сами, только они сами могут знать, когда придет это время.
Например, в начале сеанса пара может сказать, что их цель — вести более активную половую жизнь. Построение решения, основанного на этой цели, без обсуждения контекста, в котором происходят сексуальные отношения, может сработать, если пара готова к большей близости. Однако, учитывая предположение, что ОРКТ развивается медленно, стоит сначала потратить время на изучение контекста их сексуальных отношений. Это исследование может принести дополнительную информацию, например, отсутствие достаточной степени доверия. Если бы клиенты пересмотрели свою цель и работали над повышением доверия, у них могло бы быть больше шансов на успешное решение, чем если бы они продолжали работать над более активной сексуальной жизнью, потому что небольшие шаги к укреплению доверия представляют гораздо меньший риск, чем шаги к сексуальной близости. Повышенное доверие в любом случае приведет к более активной сексуальной жизни. Парадоксально, но, казалось бы, менее прямой путь к решению может привести к более быстрому решению. Роль терапевта, ориентированного на решение, состоит в том, чтобы облегчить процесс самосознания клиентов, чтобы терапевтические возмущения имели наибольшую вероятность стать для них подходящими решениями.
ЦЕЛИ И ЭМОЦИИ
Поскольку эмоции являются частью языка, их следует учитывать при прояснении целей. Например, Джонатан описал причину своего прихода на терапию так: «Я хочу быть более решительным». Он пояснил эту причину с точки зрения поведения: «Я не буду подвергать сомнению свои решения и выбор, как только кто-то оспаривает их, а буду действовать по своему усмотрению». Терапевт отразил эмоциональную сторону этого описания: «Значит, вы хотите сказать, что не будете бояться принимать собственные решения?» Лицо Джонатана просветлело. «Да, именно, вот что мне нужно!» Теперь, учитывая, что Джонатан — человек, который любит доставлять удовольствие другим, терапевту пришлось быть осторожным, чтобы Джонатан не реагировал положительно на эмоциональное отражение, потому что оно исходило от терапевта. Пришлось попросить Джонатана принять решение о том, как он хочет сформулировать свою цель. Должна ли речь идти о решительных действиях или о том, чтобы не бояться? Они явно связаны, но Джонатану пришлось уточнить для себя, какое описание ему кажется лучшим. В данном случае просьба о разъяснениях также была хорошей практикой для принятия решения, а также повышала вероятность гладкого пути к решению.
Разговоры об «уточнении целей», а не о «переопределении целей» также могут оказать благоприятное влияние на клиентов, которые не добиваются прогресса. Клиентов гораздо меньше раздражает предположение, что то, чего они хотят от терапии, изменилось, и вопрос: «Что вам больше подходит сейчас?» или «На чем вы предпочитаете сосредоточиться сейчас?», чем намек на то, что должно произойти изменение. Изменение может быть истолковано клиентами как означающее, что они ранее поставили неправильную цель. Ощущение, что они допустили ошибку, может привести к чувству стыда, которое нарушает эмоциональный климат.
Некоторые клиенты боятся перемен, даже если ради них приходят на терапию. Этот страх обычно проявляется отсутствием улучшений, ощущением отсутствия прогресса, когда произошли какие-то изменения или рецидивом ухудшений. Клиенты, которые неоднозначно относятся к переменам, склонны указывать на них, прямо или косвенно, выражая негативные чувства по отношению к себе, терапевту или терапии. Опять же, учитывая их эмоциональное состояние, гораздо безопаснее изучить их нынешнее состояние ума относительно того, чего они хотят от терапии, чем говорить о переопределении целей. Даже мягкий вопрос, например: «Мне интересно, было бы полезно проверить цели, которые вы определили ранее?» может нести риск вызвать стыд у клиентов. Разъяснение в рамках продолжающегося разговора обеспечивает большую безопасность.
ЦЕЛИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ
Когда цель клиента состоит в том, чтобы сделать выбор между двумя или более альтернативами, мы становимся проводниками в процессе решения проблемы. Мы должны внимательно слушать, чтобы помочь клиенту рассмотреть варианты. Некоторые виды работы, например перечисление плюсов и минусов или расстановка приоритетов, можно предложить в качестве домашних заданий. Вариант этого предложения — попросить клиентов перечислить краткосрочные и долгосрочные преимущества и недостатки их вариантов.
Например, мужчина приходит, чтобы решить, оставить ли ему жену или простить ей короткий роман, о котором она раскаивается.
Краткосрочное преимущество: это спасает его гордость, и он может причинить ей боль так же, как она причинила ему вред.
Долгосрочное преимущество: ему не придется беспокоиться о том, сможет ли он ей больше доверять.
Краткосрочный недостаток: вся его жизнь будет разрушена, и он потеряет того, к кому все еще испытывает глубокие чувства.
Долгосрочный недостаток: он может упустить возможность внести некоторые изменения в брак сейчас, которые могли бы улучшить его в будущем.
Цель – принять решение, каким бы оно ни было. Если клиент желает продолжать посещать терапевта после этого, необходимо будет определить новую проблему, основываясь на том, как клиент узнает, что терапия ему помогла.
В данном конкретном случае, если мужчина решает уйти от жены, новой проблемой может стать то, как справиться с одинокой жизнью, как справиться с потерей, как говорить с детьми и т.д. Если его решение состоит в том, чтобы простить её и работать над браком, он и его жена, возможно, захотят пройти супружескую терапию, и им придется вместе определить проблему и цели терапии. Если жена не хочет терапии, а муж хочет, мужу придется определить свою проблему, то есть как развить доверие и/или прощение. С другой стороны, клиент может уйти и не почувствовать необходимости в дальнейшей терапии. От терапии ему нужно принятия решения и, следовательно, договор с терапевтом выполнен. Если он чувствует себя удовлетворенным этим решением, терапевт тоже должен быть удовлетворен. Ориентированная на решение философия не предлагает заставлять клиента приходить и помогать ему справиться с уходом, если только клиент не определил это как потребность.
Некоторые клиенты, принявшие решение, чувствуют необходимость принять его как можно быстрее. Срочность только усугубляет рамку выбора решений «или-или». На этом этапе лучшим вариантом будет время на сбор и изучение необходимой информации. Следовательно, мы должны попытаться замедлить работу клиентов или помочь им отложить решение на некоторое время, если это возможно. Чтобы добиться этого замедления, можно сказать, что нам нужно больше времени, чтобы лучше узнать ситуацию, или что, возможно, лучше отложить принятие решения, чтобы быть уверенным, что оно будет правильным.
Вспоминаю случай, когда женщина пришла принять решение об уходе от своего партнера. В целом она оценила ситуацию на 7 баллов по 10-балльной шкале, но она описала его как человека, который ставит детей от первого брака выше своих потребностей. Ей не терпелось принять решение, потому что она была утомлена попытками придумать, что делать. Я задавалась вопросом, согласится ли она отложить принятие решения на несколько недель, пока я помогу ей изучить его более глубоко. Казалось, она расслабилась и почувствовала облегчение. Затем я предположила, что, поскольку ей не нужно принимать решение сразу, она, возможно, захочет заметить, что ей нравится быть с ним, когда он инициирует свидание. На следующем сеансе она сообщила, что на этой неделе почувствовала себя более расслабленной. Две недели спустя она сообщила, что ее парень внезапно стал более чутким к ее потребностям и стал просить ее чаще видеться. Она отменила следующий сеанс и сказала, что дела идут так хорошо, что она решила остаться в отношениях.
Еще один полезный вопрос, который следует задавать клиентам, когда они не уверены в принятии решения: «Что вам нужно сделать сейчас (или решить сделать сейчас), чтобы, когда вы вспомните об этом (или оглянетесь назад), в будущем вы почувствуете себя хорошо?» Этот вопрос часто гораздо более эффективен, чем чудесный вопрос, потому что некоторые люди не могут представить себе лучшее будущее, но каждый может вспомнить, как принимал неверные решения и какие чувства у него были потом.
КЛИЕНТ, ЦЕЛЬ КОТОРОГО — ИЗМЕНИТЬ ЧУЖОЕ ПОВЕДЕНИЕ
Успешные решения требуют от клиентов ответственности за свое поведение. Однако некоторые клиенты убеждены, что их проблема исчезнет, если изменится поведение кого-то другого. Типичным примером является родитель, который хочет, чтобы терапевт «исправил» его или ее ребенка или партнера.
Этот тип дела, как и другие, требует сотрудничества в первую очередь с клиентом.
Марджори пришла поговорить о своем несчастном 15-летнем браке с Фредом, которого она описала как эгоистичного, нечестного и безответственного в отношении денег. Марджори и Фред оба много работали и зарабатывали примерно одинаково, но в то время как Марджори лишала себя многих вещей, которые ей хотелось бы купить, Фред баловал себя покупкой электронных игрушек, что разрушало их бюджет. Марджори попыталась решить эту проблему, настояв на том, чтобы Фред отдавал ей свою зарплату и просил у нее денег на расходы. Это решение, казалось, работало какое-то время, но теперь Марджори чувствовала, что Фред все больше отказывается сотрудничать и пытается саботировать ее планы. Он также перестал выполнять свои обязанности, например, обслуживать машину и стричь газон. Недавно Марджори планировала устроить юбилейную вечеринку для своих родителей, а Фред слишком много выпил и унижал ее на глазах у всех. Марджори попросила Фреда пойти с ней на терапию, но он отказался.
Клиенты тоже должны понимать, что терапевты не могут изменить клиентов; клиенты должны измениться сами. Когда терапевт спросил Марджори, как она узнает, что ей больше не придется приходить на терапию, она ответила, что поведение Фреда изменилось бы. Была ли Марджори готова сделать что-то другое, чтобы это произошло? Ответ был: «Абсолютно нет». Марджори сказала, что терапевт не мог предложить ничего такого, чего бы она не попробовала сама. Она попыталась вежливо попросить Фреда не выходить за рамки их бюджета; у нее бывали приступы гнева; она попросила мать Фреда поговорить с ним об их ситуации; она пробовала разговаривать, когда он был в спокойном, романтическом настроении; она пыталась отказаться от близости с ним. Ничто не имело никакого значения. Ей нужна была профессиональная помощь. Терапевт сначала попытался помочь клиенту переопределить проблему и самому сделать что-то другое. Она задавалась вопросом, вносил ли Фред когда-нибудь изменения в свою жизнь, по отношению к ней или к другим. Марджори пришлось подумать над этим некоторое время, а затем сказала, что, по ее мнению, он изменил ситуацию с опозданиями на работу, потому что ему угрожали увольнением. Думала ли Марджори, что Фред изменится, если поверит, что она его бросит? Марджори тут же ответила, что никогда не оставит Фреда. Это противоречило ее религиозным убеждениям, и даже если бы это было не так, в Висконсине действует закон о разводе, связанный с совместной собственностью, и она не хотела делить накопленное имущество.
Какие есть варианты, когда мы попадаем в такую ситуацию? Самый полезный подход — быть честными и сказать клиенту, что мы не можем изменить других людей. Все, что мы можем реально предложить — это изучение вариантов. Одним из вариантов может быть то, как лучше справиться с ситуацией. Марджори не удовлетворил этот ответ и она решила прекратить терапию. Однако это не означает, что позиция терапевта не служила вмешательством. Некоторые клиенты решают искать выход самостоятельно, когда видят, что терапевты не могут им помочь.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На первый взгляд, разговоры об «уточнении целей», а не об «определении целей» кажутся пустяками. Что есть такого особенного в том, чтобы смотреть на вопросы, определяющие цель, как на процесс, а не как на задачу? Разница главным образом заключается в значении, которое влияет на взаимодействие терапевта и клиента. Воспринимая их как «процесс», а не как «задачу», мы сможем держать наш разум открытым для возможностей быть в контакте с клиентом. Это поможет нам видеть, где находится клиент, вместо того, чтобы предполагать, что он или она находится в месте, определенном ранее. Вера в то, что цель «определена», может сдерживать и заводить в тупик.
На каждом этапе ОРКТ мы должны смотреть на наших клиентов, чтобы понимать, каковы их цели в терапии. Они единственные, кто может точно знать, как они поймут, что терапия больше не нужна. И только они могут быть источником своей способности и готовности достичь этой точки. Поэтому нам будет полезно оставаться терпеливыми, гибкими и любопытными (Cecchin, 1987) на протяжении всего процесса.