#СТАТЬИ
Работа с хронической болью в ОРКТ-подходе
Светлана Богатикова
психолог-консультант, ОРКТ практик,
г. Воронеж, svetlanabogatikova@yandex.ru
Аннотация:
Статья посвящена работе с хронической болью в парадигме ориентированной на решение краткосрочной терапии. Главный инсайт: клиент является экспертом не в своей боли, а в жизни вне боли, и задача терапевта – помочь ему это вспомнить. В статье предлагаются конкретные инструменты: чудесный вопрос в формулировке, создающей контекст безопасности, вопросы на контраст и масштабирование для выявления исключений, техника «новая презентация» (переописание себя) от Линды Меткалф, а также простые домашние задания в духе Стива де Шейзера и Ив Липчик. Вы узнаете (или вспомните), как отказаться от экспертной позиции, использовать «ум новичка» и превратить хроническую боль из центра Вселенной в один из фоновых сигналов. Решение, к которому ведет статья: боль не нужно устранять, чтобы начать жить полной жизнью. Достаточно изменить к ней отношение и заметить уже существующие островки комфорта и активности.
Однажды я на ОР-практике (ориентированная на решение практика) на тему «Работа с хронической болью» услышала такую фразу: «Я вообще без понятия, как работать с такими клиентами». У ОРКТ есть краткий ответ: «Как обычно». И это верно, но есть, как говорится, нюанс. В данной статье будут даны конкретные инструменты, которые заточены именно на работу с болью.
Сначала небольшой дисклеймер:
1) при работе с болью терапия – не передача авторитетного мнения и совета, а совместное конструирование “как будет лучше”;
2) “Если у вас появилась какая-то гипотеза относительно клиента – примите аспирин, сядьте в уголочке и подождите пока это пройдет”; иными словами, не цепляемся за свои гипотезы;
3) каждая сессия – это, в каком-то смысле, уникальное событие, и главное, что должен делать терапевт, – это слушать и быть простым. «И если вы будете так делать, я думаю, клиенты скажут вам, что нужно делать» – Стив де Шейзер.
Что такое хроническая боль?
Хроническая боль рассматривается, как острая боль, которая сохраняется.
Важно: в ОРКТ мы не вешаем на боль ярлык. Даже мысленно себе не говорим, что у этого клиента боль нейропатическая, у того – психосоматическая, а у третьего – психогенная. Если боль сохраняется на протяжении долгого времени, она является хронической, и нам важен только этот аспект.
Боль затрагивает как тело, так и мозг. В норме мозг получает сигналы от своего тела и обрабатывает их. Если тело получает повреждение, мозг создает ощущение боли. Проблема в том, что иногда эта система дает сбой. Иногда «переключатель боли» в нашем мозге может застрять во включенном положении, вызывая хроническую боль.
Хроническая боль кардинально отличается от кратковременной. Она иначе действует, иначе реагирует на лечение и даже затрагивает другие участки мозга.
Боль гораздо сложнее, чем мы думаем. В мозге не существует единого «центра боли». Ученые обнаружили уникальные паттерны мозговой активности, возникающие, когда люди испытывают боль. Эта «сигнатура боли» включает в себя 44 области мозга. Половина этих областей участвует в усилении боли, половина – в ее уменьшении.
Самое ужасное в хронической боли – это, собственно, боль. Следом за ней идут советы, которые дают окружающие: попробуй приложить лед, попробуй приложить тепло, попробуй сделать растяжку, попробуй пить отвар коры, попробуй поспать на огромном магните. Но больше всего выводит из себя совет «просто не обращай на нее внимание».
Клиенты, приходящие с хронической болью, как правило, уже выслушали сотни таких советов, и им нужно что-то совсем иное. Это первое. Второе: клиенты с хронической болью часто становятся экспертами в ней. С одной стороны, звучит ОРКТшно – мы же помним, что главный эксперт в терапии – клиент. Но. Нам надо «напомнить» клиенту, что он эксперт не только в боли, а, прежде всего, в жизни вне боли.
Нам на руку вот что: в ходе одного из исследований боли ученые обнаружили, что, когда боль приобретает хронический характер, активность из типичных болевых областей мозга переносится в участки мозга, связанные с обучением и памятью. Иными словами, мозг учится ее испытывать. К счастью, он способен не только научиться, но и разучиться испытывать боль. В контексте ОРКТ это будет звучать, как «жить полной жизнью, несмотря на боль».
Первые шаги: отказ от экспертной позиции
В ОРКТ нам не важна причина возникновения боли. Однако клиенты часто ищут причины — этому способствует легкий доступ к популярной литературе. Когда клиент начинает поиск причин, полезно спросить: «Как знание причины поможет вам в решении проблемы?» Обычно следует ответ: «Это поможет мне ее понять». Тогда вопрос: «Если бы вы могли решить свою проблему, не понимая ее, было бы это нормально?» — предлагает иную точку зрения, которую многие клиенты никогда не рассматривали.
Позиция «незнания» (или «ум новичка») — жизненно важный противовес нашему обычному желанию помогать через понимание, сопереживание и советы. Слушать клиента с умом новичка означает быть открытым, слушать без осуждения и без желания «помочь». Эта открытость — ключ к ориентированной на решение практике.
Лечением боли мы не занимаемся – это аксиома. Это важно проговорить клиенту, дабы избавить его от иллюзий и последующего разочарования. Формулировка может быть, например, такая: «Я не могу вылечить вас, не могу раз и навсегда избавить от боли. Но я могу пообещать, что приложу все усилия, чтобы в результате нашей совместной работы вам стало полегче. Вам так ОК?».
Если в начале общения звучит слово «боль» (в контексте соматики), мы начинаем с вопроса, обращался ли клиент к врачу. И только убедившись, что он прошел необходимые исследования и назначенное лечение, «берем» боль в работу. Но что именно мы с клиентом будем делать – повышать качество жизни, возвращаться к любимым занятиям, несмотря на боль, эффективно работать и т.п. – это нам скажет клиент. Только он решает, к какому результату хочет прийти в процессе терапии.
Основные инструменты работы
Лучшие надежды
Классический вопрос: «Каковы ваши наилучшие надежды на нашу совместную работу?» Надежда — это чувство ожидания и желание, чтобы что-то произошло. Чтобы нечто было надеждой, оно должно быть одновременно желательным и возможным. Типичным примером является клиент, потерявший руку в результате несчастного случая. Он вполне может «желать», чтобы его рука вернулась, но он не может на самом деле «надеяться» на это.
Возможные первоначальные реакции:
● молчание — не паникуйте, ждите, не перебивайте. Пусть клиент работает.
● «Я не знаю» — медленно кивайте, скажите «да, это сложный вопрос», не меняйте тему.
● рассказ о проблеме — внимательно слушайте, принимайте и ищите шанс вернуться к лучшим надеждам.
Чудесный вопрос для работы с болью
Марк Маккергоу неоднократно напоминает о том, что нам важен язык клиента. Однако не менее важен и наш язык, на котором мы обращаемся к клиенту. Мы можем сознательно добавить в наши формулировки определенные слова. Давайте на примере. Ниже формулировка чудесного вопроса; прочитайте ее, обращая внимание на выделенные курсивом слова и фразы (при озвучивании вопроса клиенту указанные слова выделяются тоном и произносятся чуть медленнее). Чудесный вопрос в такой формулировке приведен в книге «Больше, чем чудеса», и он изумительно подходит для работы с болью.
«Предположим, что сегодня вечером вы вернетесь домой и сделаете то, что обычно делаете, чтобы подготовиться ко сну. Вы делаете то, что вам удобно, и ложитесь спать. Давайте представим, что, возможно, сначала у вас возникнут проблемы со сном. Потому что это нормально. Но так или иначе вы в конце концов засыпаете. И я не знаю, заметили ли вы, что вы засыпаете, но почему-то это хороший сон. А в какой-то момент, когда вы спите, вам достаточно тепло, не слишком прохладно. Вам не слишком жарко. Вам ровно так, как нужно. Может быть, вам снится сон, а может, и нет. Но каким-то образом глубоко внутри вас что-то меняется. И я не знаю, связано ли это с вашей уверенностью или, может быть, это какая-то мудрость, которую вы как бы накапливали все время, или, может быть, это похоже на то, как ангел дает вам небольшое благословение. Не знаю, что это, но что-то меняется. И боль больше не управляет вами. Но вы не знаете, что это произошло, потому что спите. И вот вы просыпаетесь утром. Что вы заметите? Что заметит ваша семья? Что будет по-другому?».
Похоже на НЛП или эриксоновский гипноз? Возможно. Нам с вами важнее, что клиенты могут лучше ответить на чудо-вопрос в контексте воображаемого комфорта и безопасности. Есть и другие способы создать контекст комфорта и безопасности, не используя настоящих слов, например, расслабленным спокойным тоном терапевта или даже удобной паузой между словами – и то, и другое мы можем часто видеть у Стива и Инсу.
Клиент может сказать: «После чуда я проснусь, и у меня ничего не будет болеть» – и тут задача терапевта вернуть его к более практическому описанию решения. Например, выдержав паузу (так делал Де Шейзер, когда клиент с ампутированной рукой сказал, что «после чуда его рука снова будет на месте»).
Важно уточнить не только об изменениях в поведении клиента, но и об изменениях в его взаимоотношениях – спросить, что заметят окружающие.
Вопросы, открывающие доступ к ценностям и исключениям
При подготовке этой статьи я использовала, в числе прочего, книгу «Терапия принятия и ответственности при хронической боли». Настоящим кладом в ней мне кажется следующее: «Признание глубины и широты собственных ценностей расширяет и обогащает жизнь. Исследование связи между количеством социальных ролей и здоровьем (Lee and Powers, 2002) показывает, что люди, активно участвующие в различных сферах жизни, в том числе добровольно помогающие другим, испытывают меньше стресса и боли, чем те, у кого меньше социальных ролей. Похоже, чем более узким является репертуар человека, тем более он уязвим для факторов, способствующих ухудшению здоровья и депрессии».
В ОРКТ мы не интерпретируем связь «боль = нужно больше активности» напрямую (это было бы экспертное мнение). Вместо этого мы занимаем «позицию незнания» и исследуем собственные гипотезы и опыт клиента.
Мы, конечно, не говорим «активность снижает боль». Мы ищем в опыте клиента подтверждение этой связи.
Делаем это с помощью вопросов.
Вопрос на контраст: «Бывало ли такое, что боль была относительно терпимой, когда вы занимались чем-то важным для себя? С какой из ваших ролей это было связано?».
Вопрос на масштабирование: «По шкале от 1 до 10, где вы находитесь обычно? А в моменты, когда вы включаетесь в жизнь в роли волонтера/друга/садовода — куда смещается отметка?».
Вопрос на различие: «Чем отличаются дни, когда вы, несмотря на боль, находили силы побыть с друзьями, от дней, когда вы оставались в одиночестве?».
Вопрос на переопределение сигнала: «Вы упомянули, что боль усиливается, когда вы долго лежите. А что, если пик боли — это не знак “стоп”, а знак “пора сменить деятельность”? Что бы вы тогда попробовали сделать?».
Вопрос на предпочтительное будущее: «Если представить, что через полгода боль не исчезла полностью, но перестала быть центром Вселенной, — в каких социальных ролях мы бы вас застали? Кто бы первым заметил эти перемены в вас?».
Создание новой презентации (Линда Меткалф)
Многие клиенты приходят на терапию с присвоенным себе ярлыком, подрывающим любую возможность прогресса, и с историей, поддерживающей этот ярлык. При такой установке изменить мысли и эмоции, ведущие к новым действиям, трудно, либо вовсе невозможно. Например, если человек приходит с диагнозом «мигрень с аурой» и кажется, что он искалечен этим ярлыком, мы можем предположить, что мигрень – лишь одно из описаний, и предложить клиенту подумать о дополнительных описаниях, которые могут быть применимы.
Переописание предлагает клиентам описывать себя по-другому, освобождая себя таким образом от ярлыков, навязанных другими, и предоставляя им видение самих себя, которое они могут воплотить в жизнь.
Полезные вопросы:
-интересно, как это будет выглядеть когда-нибудь, когда другие будут видеть вас таким, каким вы хотите, чтобы вас видели?
– Меня впечатляет то значение, которое вы придаете отношениям, и мне интересно, откуда взялась эта ценность. Как эта ценность помогла вам выбрать другие действия в других ситуациях? Как эта ценность поможет вам сейчас увидеть собственный путь?
– Как бы вы себе это представили, если бы всего неделю демонстрировали эти ценности, общаясь со своими близкими?
– Что начнут видеть другие, когда вы сосредоточитесь на представлении своих ценностей того человека, каким хотите быть?
– Вспомните день, когда вы были в лучшей форме. Как окружающие узнали, что в тот день все было немного по-другому и вы были в лучшей форме? Что они сказали? Что изменилось для вас с того дня?
Домашние задания
Классическая формула первой сессии де Шейзера: «Мне хотелось бы, чтобы между встречами вы наблюдали, что произойдет в вашей жизни из того, что вы хотите, чтобы продолжило происходить».
Предсказание (Ив Липчик): «Прежде чем лечь спать, попробуйте предположить, будет ли завтра так же или лучше. На следующий вечер сравните прогноз с реальностью».
«Напиши и сожги»: для тех, кто застрял в эмоциональном состоянии, — записать и уничтожить запись.
Домашку можно обернуть в обложку спойлера. Например, сказать: следующую нашу встречу я планирую начать с вопроса: «Если бы я и другие наблюдали за вами на прошлой неделе, что мы могли бы заметить, что могло бы сказать нам, что у вас дела обстоят немного лучше?». Вы можете начать собирать информацию для ответа уже сегодня.
Закончить хочу словами Марка Маккергоу: «Конкретные техники, используемые терапевтом, имеют небольшое влияние на результат работы. Гораздо более весомые факторы успешной терапии – это альянс, эмпатия, ожидания и понимание контекста».
Литература:
Алан Гордон, Алон Зив. Хроническая боль. Эффективная терапия, которая поможет отключить болевые ощущения. М.: Бомбора, 2022
Джаон Даль, Келли Г.Уилсон, Кармен Лучано, Стивен С.Хейс. Терапия принятия и ответственности при хронической боли. М., СПб: Диалектика, 2023
Дженна Лежен, Джейсон Луома. Ценности в терапии. Киев: Диалектика, 2022
Ив Липчик. За пределами техник. Киев: Науковий Свiт, 2024
Марк Маккергоу. Следующее поколение ориентированной на решение практики. М., СПб: Диалектика, 2023
Стив де Шейзер, Ивонн Долан, Харри Корман, Терри Треппер, Эрик Макколлум, Инсу Ким Берг. Больше, чем чудеса. М., СПб: Диалектика, 2022
Линда Меткалф. Нарративная терапия, ориентированная на решение. М., СПб: Диалектика, 2025